Ишемический инсульт

Ишемический инсульт — острое повреждение участка мозга из-за прекращения или резкого уменьшения кровотока, обычно при закупорке артерии тромбом. Нейроны начинают погибать в течение короткого времени, поэтому инсульт является неотложным состоянием: чем раньше восстановлен кровоток у подходящего пациента, тем больше ткани мозга можно сохранить.

Код I63.9 означает инфаркт мозга без уточнения механизма или поражённого сосуда. Транзиторная ишемическая атака вызывает похожие кратковременные симптомы без сформированного инфаркта, но также требует экстренной оценки из-за высокого раннего риска инсульта.

Риск увеличивается с возрастом, но инсульт возможен и у молодых людей. Главный изменяемый фактор — повышенное артериальное давление. Также важны фибрилляция предсердий, диабет, высокий LDL-холестерин, курение, заболевания сосудов и сердца, хроническая болезнь почек, низкая физическая активность, избыток массы тела и вредное употребление алкоголя.

У молодых пациентов дополнительно рассматривают расслоение артерии, нарушения свёртывания, воспалительные и редкие генетические причины. Отсутствие известных факторов риска не исключает инсульт.

Основные механизмы — тромб на атеросклеротической бляшке крупной артерии, эмбол из сердца при фибрилляции предсердий, поражение мелких сосудов мозга и другие сосудистые причины. Иногда после полного обследования источник остаётся неопределённым.

Механизм важен для вторичной профилактики: антиагрегант, антикоагулянт при определённых сердечных причинах, лечение стеноза сонной артерии и контроль факторов риска решают разные задачи и не взаимозаменяемы.

Признаки обычно возникают внезапно:

• асимметрия лица;
• слабость или онемение руки и/или ноги, чаще с одной стороны;
• невнятная речь, невозможность подобрать слова или понять обращённую речь;
• потеря или двоение зрения;
• внезапное нарушение равновесия, координации или ходьбы;
• сильное головокружение вместе с другими неврологическими признаками;
• реже — внезапная необычная головная боль.

Инсульт в задних отделах мозга может проявляться двоением, нарушением глотания, осиплостью, выраженной неустойчивостью и слабостью без классической асимметрии лица. Даже полностью прошедшие симптомы нельзя игнорировать.

На догоспитальном этапе отмечают точное время начала или момент, когда человека в последний раз видели без симптомов, проверяют глюкозу и жизненно важные функции. В стационаре срочно выполняют КТ или МРТ, чтобы отличить ишемию от кровоизлияния; КТ-ангиография или МР-ангиография ищет закупорку крупного сосуда.

Параллельно оценивают анализы, давление, ЭКГ и сердечный ритм. После стабилизации исследуют сердце, сосуды шеи, липиды, глюкозу и другие причины. Обследование не должно неоправданно задерживать лечение, на которое человек ещё может успеть.

Нужно вызвать скорую помощь, а не ехать самостоятельно. В инсультном центре некоторым пациентам в первые часы проводят внутривенный тромболизис после исключения кровоизлияния и противопоказаний. При закупорке крупной артерии эндоваскулярная тромбэктомия может удалить тромб; для части пациентов её рассматривают и в расширенном временном окне по данным визуализации.

До снимка нельзя самостоятельно принимать аспирин: при кровоизлиянии он способен ухудшить ситуацию. Не давайте еду, воду и таблетки до оценки глотания. После острого этапа важны лечение в специализированном отделении, профилактика повторного инсульта по установленному механизму и ранняя реабилитация — двигательная, бытовая, речевая, когнитивная и помощь при глотании.

После выписки принимайте назначенные препараты регулярно и уточните целевые показатели давления, липидов и глюкозы. Продолжайте индивидуальную реабилитацию и используйте рекомендованные средства безопасности. Новые трудности глотания, падения, депрессия, боль и спастичность — поводы для коррекции плана, а не неизбежные последствия, которые нужно терпеть.

Близким полезно знать признаки повторного инсульта и номер экстренной службы. Не пытайтесь «отлежаться», если симптом повторился, даже на несколько минут.

Профилактика включает контроль артериального давления, отказ от табака, физическую активность и питание с ограничением избытка соли, лечение диабета и дислипидемии, выявление фибрилляции предсердий и умеренность в алкоголе. После инсульта выбор антитромботического препарата зависит от причины; начинать аспирин или антикоагулянт самостоятельно опасно.

Исход зависит от размера и расположения инфаркта, скорости восстановления кровотока, возраста, осложнений и начала реабилитации. Наиболее быстрое улучшение часто идёт в первые недели и месяцы, но восстановление возможно и позже. Цели реабилитации включают максимальную самостоятельность и участие в жизни, даже если отдельные нарушения сохраняются.